A l'attention de M le Directeur du CNHO des XV XX

Monsieur le Directeur,

Je suis philosophe de formation, enseignante chercheuse ayant longtemps travaillé sur les questions d'éthique médicale et psychothérapeute en formation, ce qui me rapproche une nouvelle fois de la médecine.

Je suis aussi atteinte depuis une dizaine d'années par un glaucome chronique à angle ouvert qui m'a amenée dans un parcours médical difficile et m'a appris, vous vous en doutez, plus long que bien des études. Cet apprentissage a connu une phase particulièrement délicate dans un hôpital privé pourtant réputé, dans lequel j'ai éprouvé les graves inconvénients qui découlent du tournant gestionnaire de l'hôpital. Le manque d'espace-temps pour l'examen de problèmes complexe , les programmes de consultation comme de chirurgie trop chargés, la réduction de la fonction soignante à des protocoles normalisés, des critères trop abstraits d'évaluation et de gestion des risques, ne sont pas propices à un combat de longue haleine contre des maladies chroniques graves... qui exigent une mobilisation réfléchie, une grande finesse dans le recueil de l'information, un dosage subtil de prudence et d'audace dans le passage à l'acte et une excellente coopération des spécialistes et des patients.

Il y a un an, relevant d'un déchirement de la rétine, confrontée à de nouvelles poussées de tension intra-oculaire, je commençais à douter qu'un tel climat put se rencontrer et à trembler pour mon œil droit, qui avait cumulé les aléas et subi 4 interventions. Quelques mois plus tard, sollicitant un avis dans votre Centre du glaucome auprès du Dr X, je rencontrai ce que je n'espérais plus : une action sans atermoiement , mais aussi un climat de pesée calme des problèmes, des gestes post-opératoires particulièrement appropriés venant améliorer de plusieurs points (de 19 à 15, nous étions partis de 38) les résultats de l'intervention. Si vous connaissez un peu le glaucome, vous savez que ces 4 points de tension sont déterminants pour la préservation du nerf optique. Et seul un climat de concentration, d'attention clinique particulièrement aiguë, mais aussi de coopération thérapeutique exceptionnelle a permis de les gagner.

Outre l'efficacité que je n'espérais plus, j'ai donc retrouvé dans ce service la capacité subjective de me battre pour ma santé, et non plus de me débattre dans un système absurde. Aujourd'hui, c'est avec une réelle sérénité que j'aborde les différentes étapes qui seront nécessaires à la si précieuse temporisation, et dans la confiance face aux aléas qui ne manqueront pas, nous le savons.

Ces longues considérations, M. le Directeur, visent à vous rendre visible quelque chose de remarquable dans la culture et le climat des Quinze-vingts, tels que j'ai pu les aborder il y a six mois au travers d'un service et d'un praticien . Et qui peut-être ne sont pas perceptibles depuis votre fonction. Climat de pensée clinique, dirais je, si rare et pourtant si essentielle en médecine. Hier matin, je relisais des notes prises au séminaire que donne mensuellement à Ste Anne le Dr Jean Oury, dont je suis les enseignements. Il parlait de la pensée liée à l'expérience et il évoquait, par une heureuse coïncidence, ce dont j'essaye ici de vous parler : le savoir tactile développé disait-il par certains chirurgiens, à condition, disait-il aussi, qu'on « leur fiche la paix »... Cette pensée concrète, telle que je l'ai particulièrement appréciée ici tant au bloc qu'en consultation, ne saurait en effet s'épanouir dans un climat d'excessive pression à la productivité, tel que je l'ai vécu ailleurs et le vois hélas se profiler chez vous…
Car si je vous écris aujourd'hui, M. le Directeur, ce n'est pas seulement pour vous dire à quel point je suis heureuse d'avoir trouvé un hôpital, un service et un praticien à la hauteur de mon mal. C'est aussi, vous devez le supposer, que je suis un peu inquiète de savoir si ce lieu précieux n'est pas en danger. J'ai été opérée il y a quelques jours de la cataracte dans le service ambulatoire. J'ai trouvé un climat très différent de celui d'avril. Un personnel sous pression courant derrière le temps et et des patients surnuméraires dispersés entre plusieurs services. Le sentiment d'une chaine de production ininterrompue ne donnant à personne le temps de respirer, et risquant de ne pas pouvoir absorber le moindre accroc. Un équilibre de funambule. Une ruche au bord du collapsus dans laquelle il n'était guère pensable de se reposer. Comme une sorte d'élevage industriel dont nous ressortions, nous, les opérés, avec une drôle de bulle sur l'œil. J'ai cru comprendre que les actes s'étaient multipliés pour faire face aux difficultés financières dues à leur décotation par la CNAM. J'ai cru comprendre que le service ambulatoire était surchargé en raison de la diminution drastique des hospitalisations (pourtant parfois si nécessaires au nécessaire repos post-opératoire !). J'ai cru comprendre aussi que l'ambiance en était alourdie, la communication entre les services et les personnels fragilisée. Journée éprouvante, même si bien sûr je n'ai été l'objet que de bons traitements. Journée durant laquelle j'ai souffert aussi pour les soignants, me demandant combien de temps ils tiendraient sans que les patients aient à en pâtir, d'une façon ou d'une autre ? Admirative devant leur ténacité à maintenir de l'humain en même temps que de l'excellence technique là-dedans. Et plutôt rassurée d'être opérée en retard, ce qui me signalait la résistance des gestes du métier à la logique de l'acte sériel...

Il est certain, M le Directeur, que votre fonction doit être bien délicate dans de tels moments, où des décisions comptables globales mettent en cause la viabilité de services déjà fort chargés. Votre responsabilité est immense, pour protéger ces espaces de travail, d'un travail particulier qui s'appelle le soin, et qui a précisément, besoin de soin, d'attention. Parce qu'il s'agit aussi d'un travail de pensée, et que rien n'est plus à redouter qu'un médecin qui ne pense pas, n'a pas le temps de penser. Parce-qu'il s'agit d'hospitalité, de l'accueil du corps humain qui est en grand risque, sans cette conjonction du panser et du penser (voisinage de mots qui croyez le n'a rien de gratuit), de ne plus être considéré que comme viande.
Cette responsabilité, bien sûr, vous n'avez pas à la porter seul, et c'est évidemment publiquement, politiquement que de telles questions devraient être débattues aujourd'hui. Mais non sans prendre en compte des « localités », des lieux où, c'est toujours une forme de miracle, s'est déposé un humus, un terreau, la base d'une culture peut-être peu perceptible, enfouie dans l'épaisseur d'usages qui peut-être vous semblent trop opaques, artisanaux... Mais qui composent un champ de bonnes pratiques sur lequel poussent les gestes précis, audacieux, décisifs, dont la chirurgie ophtalmologique a besoin aujourd'hui plus que jamais.
Je ne saurais trop vous inviter, dans ce sens, à prendre pleinement connaissance, si c'est possible sans entrer dans les centaines de colloques singuliers qui composent l'hôpital, de l'importance de ce qui se trame ici et dont la plupart des malades avec qui j'ai pu parler depuis avril sont conscients.
Car s'il est à la portée de toute clinique commerciale médiocre de faire des implants de cristallin en série, est ce le rôle d'un CHNO et ne peut il compter sur d'autres ressources que celles qui risquent d'épuiser ses richesses propres et la qualité très spécifique qui s'y était développée ? De menacer sa puissance d'innover en même temps que ses résultats thérapeutiques ?

Espérant par cette lettre vous faire partager mon souci pour la préservation de ce lieu de soin et de recherche remarquable dont vous avez aujourd'hui la charge, prête à vous aider dans cette tache importante si vous le jugiez utile,
Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes sentiments respectueux.

Valérie Marange
(Chargée d'enseignement à l'Université de Paris VIII
Auteur de La bioéthique, Le Monde édition, et de Éthique et violence, l'Harmattan)