Monsieur le Directeur,

Voici plusieurs mois que je vous adressai un courrier pour vous exprimer ma gratitude pour les soins reçus dans le Centre du Glaucome auprès du Dr Pascale Hamard mais aussi mon inquiétude face au tournant managerial dans lequel se dégrade actuellement la remarquable culture de votre maison. Vous n'avez pas répondu à cette lettre , au point que je me suis demandé si ce courrier vous était bien parvenu, raison pour laquelle je vous écris aujourd'hui par mail et avec copie au Pr Laroche (envoi postal suit).
Ce courrier, la revue Pratiques a désiré le publier, accompagné d'un court article, et il va paraître donc dans les jours qui viennent. Dans cet article, j'insiste particulièrement sur la responsabilité que nous avons tous, soignants et soignés, administrateurs de l'hôpital, dans une fonction globale de soin dont nul ne saurait se défausser. Si depuis le glaucome de mon grand père - suivi aux Quinze vingts il y a une quarantaine d'années- la chirurgie de l'œil a énormément progressé, cette fonction globale d'accueil semble par contre en recul, risquant à terme de compromettre ces avancées.

C'est donc à votre personne que je m'adresse une fois de plus, à un poste clef pour l'exercice harmonieux de ces responsabilités partagées. Il y a quelques jours, j'ai encore dû être opérée dans vos services et je n'ai une fois de plus qu'à me réjouir de la qualité des gestes chirurgicaux et infirmiers. Non sans une conscience aiguë de leur délicatesse dans une pathologie aussi problématique que le glaucome, pour lequel l'ouverture suffisante -ni trop, ni trop peu- est un art de l'équilibre .

Cependant, j'ai dû poursuivre mon observation de novembre, et constater une dégradation du climat de tranquillité si nécessaire au repos de l'opéré comme à la concentration des praticiens... Il est évident qu'ici aussi, en service d'hospitalisation, on tend vers l'ambulatoire. Adjectif qui caractérisait il y a un siècle une pathologie iatrogène des enfermés des asiles - l'automatisme ambulatoire- mais qui tend sous sa forme substantive à devenir aujourd'hui une pathologie de l'hôpital lui-même.

Lundi dernier, j'ai profité des heures que je passai en salle d'attente pour relire un texte de Martin Heidegger qui s'intitule « Bâtir, habiter, penser », mais qui pourrait aussi être « Bâtir, habiter, soigner ». Dans cet article, qui devrait être au programme des écoles d'administration de la santé, ce philosophe déplie les affinités nécessaires, inscrites dans la langue, entre un bâtir qui n'est pas d'abord un faire, mais un séjourner sur terre, mais encore un veiller sur, ménager un espace à la vie . Ce qu'il nous invite à penser, c'est l'habitation comme condition de l'humain sur terre, mais aussi comme mise en lieu sûr, entourage d'une protection, dont cette condition a besoin.

Cette réflexion, je crois, est particulièrement adaptée à l'hôpital, qui était précisément, comme lieu de séjour, un espace de soin au sens fort. En le rendant progressivement inhabitable et en réduisant le soin à une succession de « faire » ou d' « actes », le management hospitalier est aujourd'hui dans un contre-sens total. A rebours du « ménagement » requis par la fragilité du vivant, il ne peut que mettre en péril l'extrême délicatesse de gestes, le calme absolu de l'opérant comme de l'opéré, qu'implique particulièrement la micro-chirurgie de l'œil.
C'est pourquoi il vous appartient, M Le Directeur, de faire savoir à vos tutelles que la course au rendement n'est pas un choix viable pour le CHNO. Nul doute que dans cette manifestation, qui pourrait devenir exemplaire dans la mobilisation actuelle pour l'hôpital public, vous seriez largement épaulé par les praticiens mais aussi par les patients, dont beaucoup savent ce qu'ils lui doivent. En ne réagissant pas à cette tendance délétère, vous risqueriez au contraire d'annuler en grande partie les progrès dans la lutte contre le glaucome accumulés ici par plusieurs générations de praticiens, avec plusieurs générations de patients. Privilégiant le rythme sans frein de la productivité de court terme, c'est cet effort de durée que vous compromettriez.
Espérant vous faire partager cette réflexion, je me permets de vous convier au débat organisé par la revue pour la sortie du numéro 49, qui aura lieu le 5 juin prochain à la Salpêtrière. La revue a en effet pour vocation de faire dialoguer les différents acteurs du système de santé, et c'est pourquoi votre présence y serait particulièrement appréciée.

Comptant sur votre présence, je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes sentiments respectueux.

Valérie Marange

Quelle parole serait-elle dès lors opérante, habitable ? Serait-ce la parole contractuelle, celle du client voire du plaignant? Moins que toute autre elle ne saurait exprimer le sens de ce qui se joue ici. Le langage juridico-économique stérilise la pensée clinique comme la relation thérapeutique. Bien loin de faire reculer la dépendance, il la cultive pour en tirer bénéfice, la veut solvable et de préférence en bonne santé. Le client idéal fera appel à une médecine prothétique pour prolonger ses fonctions vitales dans un jeu de mécano toujours plus performant. Il en aura les moyens, les moyens du financement « indépendant » de sa dépendance à l'entreprise biomédicale. La finitude est ici à la fois ressource, et scandale. La culture du client n'abolit pas, mais au contraire caricature, les cloisonnements et les abstractions qui faisaient obstacle, dans la médecine, à une véritable culture du soin et qui, pour reprendre les catégories (hégéliano-marxistes) de Clavreul « séparaient le malade de sa maladie ». Aliénaient soignants et soignés à un discours d'ordre les surplombant. Cette place surplombante, aujourd'hui, c'est le management qui l'occupe, de façon d'autant plus redoutable que  souriante , parée des atours de l'évaluation et de la démarche qualité !

La parole que je tente d'habiter ici est , de toute évidence, une parole impliquée. Impliquée s dans un effet de transfert dans une relation thérapeutique qui me permit, par l'accueil qui a été risqué, une appropriation de « ma » maladie. Accueil également dans l'ordre de la pensée, de l'écoute que nous dirons subtile d'une pathologie difficile à combattre, et qui était sur le point d'être stigmatisée comme « réfractaire ». Autrement dit inadaptée aux protocoles appliqués de façon automatique, sans art ni métier...! Considération intéressante sur le plan épistémologique puisqu'on constate ici, que bien loin de s'opposer, éthique et intelligence soignante se confortent l'une l'autre...L'éthique de l'accueil est une condition de possibilité de la pensée clinique, pensée sensible engagée dans la relation et dans le concret, dans la singularité de la « maladie du malade » pour reprendre l'expression de Leriche, qui voulait la « chirurgie aux ordres de la vie ». Toute la culture du soin qui s'est développée depuis 50 ans dans des champs difficiles tels que les maladies psychiques ou chroniques, impliquant des coopérations fines, parfois conflictuelles, a été de ce point de vue très productrice, permettant de vraies avancées thérapeutiques.

C'est cette culture que je convoque ici, en même temps qu'une ligne de parole non statutaire, celle d'une fonction soignante débordant largement les statuts et les rôles. Comme la précarité elle-même, qui est d'espèce et appelle l'accueil comme base de l'institution du vivant. De son advenir à l'existence humaine. La précarité, ici, apparaît comme qualité commune du médecin et du malade et de leur environnement commun, « monde vulnérable » et nécessitant des attentions particulières, engageant un renouvellement et un élargissement de l'éthique de la finitude¹ . Par ce geste scriptural j'exprime, à mon tour, mon souci de l'autre soignant, en m'adressant à l'être concret, vivant, mon semblable précaire, qu'est aussi le directeur de l'hôpital. Tentative de produire un sens ou une notion commune , le sens du précaire, engageant une réversibilité du souci : non seulement souci de soi du malade ou souci de l'autre du soignant , mais souci du souci de soi du malade comme éthique du soignant, ou souci du souci de l'autre du soignant comme éthique du malade. Tentative d'une écologisation de la responsabilité opposable à la vision technocratique, abstraite, qu'en développe aujourd'hui le management sanitaire et le droit des assurances.

C'est seulement dans de telles alliances, incluant pleinement les patients dans la fonction soignante, nous rendant mutuellement responsables de la responsabilité de l'autre, que se trouvera, peut être, une issue à la crise de l'hôpital.

1. Voir à ce sujet Joan Tronto, Un monde vulnérable, pour une politique du care, NY 1993, Paris La Découverte 2009

Monsieur le Directeur,

Je suis philosophe de formation, enseignante chercheuse ayant longtemps travaillé sur les questions d'éthique médicale et psychothérapeute en formation, ce qui me rapproche une nouvelle fois de la médecine.

Je suis aussi atteinte depuis une dizaine d'années par un glaucome chronique à angle ouvert qui m'a amenée dans un parcours médical difficile et m'a appris, vous vous en doutez, plus long que bien des études. Cet apprentissage a connu une phase particulièrement délicate dans un hôpital privé pourtant réputé, dans lequel j'ai éprouvé les graves inconvénients qui découlent du tournant gestionnaire de l'hôpital. Le manque d'espace-temps pour l'examen de problèmes complexe , les programmes de consultation comme de chirurgie trop chargés, la réduction de la fonction soignante à des protocoles normalisés, des critères trop abstraits d'évaluation et de gestion des risques, ne sont pas propices à un combat de longue haleine contre des maladies chroniques graves... qui exigent une mobilisation réfléchie, une grande finesse dans le recueil de l'information, un dosage subtil de prudence et d'audace dans le passage à l'acte et une excellente coopération des spécialistes et des patients.

Il y a un an, relevant d'un déchirement de la rétine, confrontée à de nouvelles poussées de tension intra-oculaire, je commençais à douter qu'un tel climat put se rencontrer et à trembler pour mon œil droit, qui avait cumulé les aléas et subi 4 interventions. Quelques mois plus tard, sollicitant un avis dans votre Centre du glaucome auprès du Dr X, je rencontrai ce que je n'espérais plus : une action sans atermoiement , mais aussi un climat de pesée calme des problèmes, des gestes post-opératoires particulièrement appropriés venant améliorer de plusieurs points (de 19 à 15, nous étions partis de 38) les résultats de l'intervention. Si vous connaissez un peu le glaucome, vous savez que ces 4 points de tension sont déterminants pour la préservation du nerf optique. Et seul un climat de concentration, d'attention clinique particulièrement aiguë, mais aussi de coopération thérapeutique exceptionnelle a permis de les gagner.

Outre l'efficacité que je n'espérais plus, j'ai donc retrouvé dans ce service la capacité subjective de me battre pour ma santé, et non plus de me débattre dans un système absurde. Aujourd'hui, c'est avec une réelle sérénité que j'aborde les différentes étapes qui seront nécessaires à la si précieuse temporisation, et dans la confiance face aux aléas qui ne manqueront pas, nous le savons.

Ces longues considérations, M. le Directeur, visent à vous rendre visible quelque chose de remarquable dans la culture et le climat des Quinze-vingts, tels que j'ai pu les aborder il y a six mois au travers d'un service et d'un praticien . Et qui peut-être ne sont pas perceptibles depuis votre fonction. Climat de pensée clinique, dirais je, si rare et pourtant si essentielle en médecine. Hier matin, je relisais des notes prises au séminaire que donne mensuellement à Ste Anne le Dr Jean Oury, dont je suis les enseignements. Il parlait de la pensée liée à l'expérience et il évoquait, par une heureuse coïncidence, ce dont j'essaye ici de vous parler : le savoir tactile développé disait-il par certains chirurgiens, à condition, disait-il aussi, qu'on « leur fiche la paix »... Cette pensée concrète, telle que je l'ai particulièrement appréciée ici tant au bloc qu'en consultation, ne saurait en effet s'épanouir dans un climat d'excessive pression à la productivité, tel que je l'ai vécu ailleurs et le vois hélas se profiler chez vous…
Car si je vous écris aujourd'hui, M. le Directeur, ce n'est pas seulement pour vous dire à quel point je suis heureuse d'avoir trouvé un hôpital, un service et un praticien à la hauteur de mon mal. C'est aussi, vous devez le supposer, que je suis un peu inquiète de savoir si ce lieu précieux n'est pas en danger. J'ai été opérée il y a quelques jours de la cataracte dans le service ambulatoire. J'ai trouvé un climat très différent de celui d'avril. Un personnel sous pression courant derrière le temps et et des patients surnuméraires dispersés entre plusieurs services. Le sentiment d'une chaine de production ininterrompue ne donnant à personne le temps de respirer, et risquant de ne pas pouvoir absorber le moindre accroc. Un équilibre de funambule. Une ruche au bord du collapsus dans laquelle il n'était guère pensable de se reposer. Comme une sorte d'élevage industriel dont nous ressortions, nous, les opérés, avec une drôle de bulle sur l'œil. J'ai cru comprendre que les actes s'étaient multipliés pour faire face aux difficultés financières dues à leur décotation par la CNAM. J'ai cru comprendre que le service ambulatoire était surchargé en raison de la diminution drastique des hospitalisations (pourtant parfois si nécessaires au nécessaire repos post-opératoire !). J'ai cru comprendre aussi que l'ambiance en était alourdie, la communication entre les services et les personnels fragilisée. Journée éprouvante, même si bien sûr je n'ai été l'objet que de bons traitements. Journée durant laquelle j'ai souffert aussi pour les soignants, me demandant combien de temps ils tiendraient sans que les patients aient à en pâtir, d'une façon ou d'une autre ? Admirative devant leur ténacité à maintenir de l'humain en même temps que de l'excellence technique là-dedans. Et plutôt rassurée d'être opérée en retard, ce qui me signalait la résistance des gestes du métier à la logique de l'acte sériel...

Il est certain, M le Directeur, que votre fonction doit être bien délicate dans de tels moments, où des décisions comptables globales mettent en cause la viabilité de services déjà fort chargés. Votre responsabilité est immense, pour protéger ces espaces de travail, d'un travail particulier qui s'appelle le soin, et qui a précisément, besoin de soin, d'attention. Parce qu'il s'agit aussi d'un travail de pensée, et que rien n'est plus à redouter qu'un médecin qui ne pense pas, n'a pas le temps de penser. Parce-qu'il s'agit d'hospitalité, de l'accueil du corps humain qui est en grand risque, sans cette conjonction du panser et du penser (voisinage de mots qui croyez le n'a rien de gratuit), de ne plus être considéré que comme viande.
Cette responsabilité, bien sûr, vous n'avez pas à la porter seul, et c'est évidemment publiquement, politiquement que de telles questions devraient être débattues aujourd'hui. Mais non sans prendre en compte des « localités », des lieux où, c'est toujours une forme de miracle, s'est déposé un humus, un terreau, la base d'une culture peut-être peu perceptible, enfouie dans l'épaisseur d'usages qui peut-être vous semblent trop opaques, artisanaux... Mais qui composent un champ de bonnes pratiques sur lequel poussent les gestes précis, audacieux, décisifs, dont la chirurgie ophtalmologique a besoin aujourd'hui plus que jamais.
Je ne saurais trop vous inviter, dans ce sens, à prendre pleinement connaissance, si c'est possible sans entrer dans les centaines de colloques singuliers qui composent l'hôpital, de l'importance de ce qui se trame ici et dont la plupart des malades avec qui j'ai pu parler depuis avril sont conscients.
Car s'il est à la portée de toute clinique commerciale médiocre de faire des implants de cristallin en série, est ce le rôle d'un CHNO et ne peut il compter sur d'autres ressources que celles qui risquent d'épuiser ses richesses propres et la qualité très spécifique qui s'y était développée ? De menacer sa puissance d'innover en même temps que ses résultats thérapeutiques ?

Espérant par cette lettre vous faire partager mon souci pour la préservation de ce lieu de soin et de recherche remarquable dont vous avez aujourd'hui la charge, prête à vous aider dans cette tache importante si vous le jugiez utile,
Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes sentiments respectueux.

Valérie Marange
(Chargée d'enseignement à l'Université de Paris VIII
Auteur de La bioéthique, Le Monde édition, et de Éthique et violence, l'Harmattan)

et maintenant
Le picador géant troue
nos mémoires
le futur antérieur
part chez l'équarisseur
Et maintenant ils attaquent tes grands flancs
qui recueillirent l'espèce humaine des années 60
Engeance de bidonvilles et d'exil
Où iront-ils?
Et maintenant
je rêve pour toi d'un soubresaut de bête blessée
d'un râle à décorner
les centres commerciaux
d'une cérémonie sauvage
de griottes en furie
digne de ton grand corps chaud
qui te feraient à leur tour
Rempart

Slam Valérie Marange, Photo Fred Périé

Les prisons aussi

Programme

- 12h13h30 Projection de Les prisons aussi, d'Hélène Chatelain et René Lefort, 1973- 92 min GIP.

Lectures de Michel Foucault

- 15h Projection de Tête aux murs, de Bénédicte Liénard, Super 16 mm © 1997 - 91 min.
Belgique, Films du Tournesol .

- 16h30 Projection de Anne Toussaint, Fragments d'une rencontre, montage en cours.

Lectures de Pierre Clémenti, Fernand Deligny

Débats avec, notamment Antoine Lazarus, Professeur de Santé publique, Président du GMP, Christiane de Beaurepaire, Psychiâtre, ancienne médecin-chef à Fresnes, auteur de "Non-lieu. Un psychiatre en prison" : soigner derrière les barreaux, Fayard (2009). Josep Raffaelli i Orra, psychologue clinicien, ancien intervenant- à Fresnes, Marie-Christine Markovicz, art-thérapeute à La Santé, François Chouquet, Professeur de philosophie, Responsable des étudiants empêchés (sous réserve), Des membres de l'Envolée et bien sûr Hélène Chatelain, Stéphane Gatti, Anne Toussaint, Réalisateurs, Bénédicte Liénard sous réserve..

A propos de la prison : l'intraitable

Si l'on n'oublie pas la leçon de Bentham, la prison est une expérience optique. Qui fit dire à Foucault que nos sociétés ne sont pas du spectacle, mais de la surveillance. Cette expérience visuelle, nous savons qu'elle a pris un autre tournant, avec la caméra que le cinéaste Harun Farocki nous montre au travail dans différents contextes. Celui des stages pour chômeurs, par exemple, où, maniée par un coach à la compréhension gluante, elle se fait outil de gouvernement des conduites¹ . C'est que l'analogie ou contiguïté prison/usine – mise en visibilité dans le film d'Hélène Chatelain-ne fonctionne plus de la même manière . L'entreprise, ce n'est plus seulement le corps docile forgé par la discipline, c'est plutôt le visage comme organe de l 'employabilité, tout un petit cinéma normopathe, avec sa charge anxiogène . L'ai-je bien joué? Un spectateur, éducateur spécialisé plutôt sympa par ailleurs, en avait un jour rajouté : « faut dire qu'ils sont graves tout de même! »

Que le regard peut exiler, l'inhospitalité d'un regard, et même tuer, c'est ce que nous fait voir Farocki. En prison comme ailleurs, là où se trouve la limite de son orthopédie. Mais c'est aussi vrai d'un certain langage, évidemment, celui de l'expertise et de la correction éducative, en particulier. L'histoire de la prison comme liée à celle des sciences humaines. Dans le film de Bénédicte Lienard, Têtes aux murs, les éducs sont dégoulinants de bonne volonté, ne cessent d'expliquer et d'exiger explications. L'extorsion de consentement, d'adhésion du jeune délinquant à un programme (là aussi l'injonction au travail), ne tient pourtant que sur la menace de la taule, toujours pendante, la rétention éducative étant censée ne pas en être, de la punition. Et si chez Farocki, on crevait des jeux de regards . là on ne sait plus comment se protéger des mots (comme s'il en pleuvait) . Ça colle aux murs. Et on la sent bien, en face, l'esquive, le H sert à ça entre autres, à esquiver la correction éducative, l'ennui des murs, aussi. Ça réfracte, comme dirait Deligny, y a de l'intraitable, qui crève aussi l'écran.

On me dira que du non-voir, non-dire, y'en a plus qu'il n'en faut dans ces lieux-là, justement, ces non-lieux-là qui, surtout s'agissant des longues peines, deviennent des oubliettes, dont certains ont réclamé, récemment, qu'on les sorte par la peine de mort.... Ça n'empêche pas le Sénat de relancer l'u-topie cellulaire, qui marche pour quelques uns : l'absence du monde m'a obligé à en construire un autre, mon monde propre, celui des mots, dit Stiegler. Mais l'emmurement -dans le cas de Stiegler pas total puisqu'il accède dans la prison à un cadre universitaire qui serait semble-t-il désormais exclu- mène plus souvent au délire ou au désespoir . Ce qui est sur, c'est que toute inquisition qui se respecte est toujours prête à repasser par le corps, l'emprise, ne serait-ce que sur le mode « privatif », l'isolement. Et que le réfractaire finira par se taper la tête contre les murs. Ou celle de quelqu'un d'autre. Certains parlent aujourd'hui d'ouvrir les cages. Ça pourrait être une bonne idée, à condition d'en mesurer la portée. Pas si simple de sortir de la culture de la punition, dans son feuilletage de sens : empêchement de nuire, paiement de sa dette ou réparation du préjudice, correction de la conduite c'est à dire acquisition de la capacité à tenir une promesse. Et si ça réfracte? Que faire de l'intraitable?

Ouvrir les cages, ce que certains tentent y compris derrière des murs, c'est ouvrir d'autres régimes de signes à ce qui résiste à l'orthopédie de l'œil comme du mot.Voir les yeux fermés, dit Anne Toussaint qui fut institutrice des sourds avant de travailler comme cinéaste en prison. L'intraitable, invivable, insupportable, par définition pose des problèmes de co-existence, impose la question de la vie quotidienne. Du coutumier , du faire, qui rend du « nous » possible, ce qui est bien, après tout, la question : pas tant celle du sujet, que celle de la communauté, de la co-présence. Même en prison, quelquefois s'ouvre ce possible. La possibilité d'un lieu où quelque chose se passe.

Dans ce sens, une autre programmation court en dessous de celle que nous vous proposerons le 29 mars. Celle qui aurait suivi Victor, Renaud, des lignes d'erre des Cevennes à la prison des Baumettes, mais dans tous les cas, « de jour comme de nuit ».

La réflexion ouverte ce mois de mars se poursuivra en mai et juin avec deux journées consacrées aux lieux de l'accueil, notamment dans le domaine psychiatrique, en ville et en campagne.

Valérie Marange

mars 2009

L'exposition est ouverte du lundi au vendredi de 14h00 à 18h00
Le samedi et le dimanche sur rendez-vous téléphonique au 01 48 70 00 76

http://www.armand-gatti.org

http://www.la-parole-errante.org

La Parole errante est subventionnée par :

- Le Ministère de la Culture (DRAC Île-de-France)
- Le Conseil régional de l'Île-de-France
- Le Conseil général de la Seine-Saint-Denis
- La ville de Montreuil

1. Harun Farocki, Die Bewerbung, (Apprendre à se vendre), 1997, Beta SP & Vidéo, Couleur, Allemagne, VOSTF, 58’